Del på Facebook   Print siden

Den årlige redegørelse for den samlede tilsynsindsats på plejecentre, i hjemmepleje og sygepleje i Mariagerfjord

Mariagerfjord og omegn
Tirsdag 9. april 2024 kl. 06:00

Den årlige redegørelse for den samlede tilsynsindsats på plejecentre, i hjemmepleje og sygepleje i Mariagerfjord

Den årlige redegørelse for den samlede tilsynsindsats på plejecentre, i hjemmepleje og sygepleje skal fremlægges for Byrådet. I 2023 har der på ældreområdet været fem forskellige tilsyn i relation til henholdsvis Serviceloven og Sundhedsloven:

Serviceloven:

• Uanmeldte kommunale tilsyn inklusiv pårørendeinterview på alle plejecentre.
• Ældretilsyn.

Sundhedsloven:

• Tilsyn med borgere i behandling med et risikosituationslægemiddel – insulin og blodfortyndende medicin.
• Tilsyn med fokus på medicinhåndtering.

Overordnede konklusioner på tilsyn 2023
Uanmeldte kommunale tilsyn udført at Akkrediteringsrådgiverne, som Mariagerfjord Kommune har indgået aftale med:

Plejecentrene har hver for sig fundet holdbare løsninger på komplekse problemstillinger, hvilket er værdifuldt i den videre kvalitetsudvikling.

De centrale positive konklusioner er:

• Praktisk hjælp og personlig pleje ydes i vid udstrækning i henhold til lovgivningen, kommunens kvalitetskrav og alment anerkendt praksis.
• Hjælpen ydes på en omsorgsfuld og imødekommende måde.
• Borgernes tilfredshed med omgangstonen og stemning er høj.
• Borgernes tilfreds med at bo på plejecentrene er generelt høj.
• Maden roses for smag, duft og udseende. På de fleste plejecentre har ernæringsassistenter en vigtig rolle ved måltider, lytter sig frem til ønsker til menuplanen og bidrager med faglig viden.

Det enkelte plejecenter arbejder med de udfordringer, der er afdækket ved tilsynet hos dem. Tilsynsrapporten for det enkelte plejecenter findes via kommunens hjemmeside.

De tværgående udfordringer ligger primært indenfor tre områder:

• Den tidlige opsporing af borgere i ernæringsmæssig risiko
• Det skriftlige arbejdsgrundlag
• Hygiejne: Tøjvask samt anvendelse af værnemidler.

De tre indsatsområder er de samme som ved de uanmeldte kommunale tilsyn i 2022. Plejecenterledelsen udarbejdede handleplaner efter tilsyn i 2022 og arbejder fortsat med de tre områder.

Ældretilsyn hos Hjemmeplejen Hadsund og Hjemmeplejen Mariager og rehabiliteringsteam:

Når Styrelsen for Patientsikkerhed udfører Ældretilsyn har de fokus på den social- og plejefaglige indsats efter Serviceloven.

Den overordnede konklusion på de to tilsyn var:

• Borgerne oplevede at have indflydelse på deres eget liv og have mulighed for at deltage i meningsfulde aktiviteter.
• Pårørende blev inddraget i det omfang, borgerne ønskede.
• Plejeenhederne fremstod velorganiseret og der blev benyttet relevante faglige metoder og systematiske arbejdsgange.
• Der blev arbejdet systematisk med at forebygge magtanvendelse og der var fokus på at forebygge funktionsevnetab og forringet helbred hos borgerne.
• Det var fokus på tværfagligt samarbejde, når borgeren fik tilbud om træning.

Der blev ved begge tilsyn fundet få mangler i den social- og plejefaglige dokumentation. I begge tilfælde blev det vurderet, at plejeenheden ville være i stand til at rette op på problemerne ud fra den rådgivning, der blev givet under tilsynet.

Sundhedsfaglige tilsyn:

Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Kommunen er en del af sundhedssektoren sammen med sygehuse og praktiserende læger.
Styrelsen for Patientsikkerhed har i nogle tilsyn specielt fokus på håndtering af risikosituationslægemidler, som kræver særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet.

Mariager hjemmepleje og rehabiliteringsteam d. 23.6.2023. Fokus: Blodfortyndende medicin

Konklusion: Mindre problemer af betydning for patientsikkerhed

Begrundelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
Der var et enkelt fund vedrørende manglende journalføring af et sygeplejefagligt problemområde, men personalet kunne tydeligt og præcist redegøre for problemområdet, så det var alene et journalføringsfund. Vi har lagt vægt på, at instruks for medicinhåndtering ikke i tilstrækkelig grad var implementeret, idet der ikke var fulgt op på en manglende opdatering af Fælles Medicinkort (FMK) i forbindelse med en blodprøvekontrol, som lå til grund for patientens blodfortyndende behandling. Patienten havde fået den rette behandling, idet patienten selv kunne redegøre for resultat af blodprøvekontrol og ny ordination. Der var desuden fund af manglende tabletter i to doseringsæsker, selvom det af instruksen fremgik, at der skulle tælles efter en medicindispensering for at sikre korrekt overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne.
Vi vurderer, at Hjemmepleje Mariager og rehabiliteringsteam kan rette op på henstillingerne ud fra den rådgivning, der er givet ved tilsynet samt ved at følge vores henstillinger.

Hobro Alderdomshjem d. 10.8.2023. Fokus: Behandling med insulin

Konklusion: Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.

Begrundelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
Vi vurderede, at Hobro Alderdomshjem sundhedsfagligt var velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik og hvor behandlingsstedets procedurer og instrukser og journalføring, var opfyldt. Vi fandt enkeltstående mangler i en medicingennemgang i forhold til medicin relateret til diabetes. Det omhandlede manglende markering af patientens navn på en insulinpen, samt fund af teststrimler til måling af blodsukker, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet. Der blev rettet op på begge fund ved tilsynet. Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke kan foretages tilstrækkelig identifikation af patientens insulin ved hjælp af navn. Endvidere udgør det en risiko for patientsikkerheden, at der anvendes teststrimler med overskredet holdbarhedsdato, da det ikke kan sikres, at teststrimlerne viser rette resultat af målt blodsukker.

Hjemmeplejen Hadsund d. 5.9.2023. Fokus: Behandling med insulin

Styrelsen for patientsikkerhed har givet Hjemmeplejen Hadsund påbud om at opfylde fastsatte krav for at bringe de konstaterede forhold i orden.

• at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, herunder at sikre:
• forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed
• forsvarlig medicinhåndtering

Begrundelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
Der blev konstateret få og spredte mangler vedrørende dokumentation af de sygeplejefaglige problemområder i forbindelse med patienternes insulinkrævende diabetesudredning. Der kunne redegøres fyldestgørende for de relevante problemområder, men det var ikke journalført. Vi vurderer, at behandlingsstedet vil være i stand til at rette op på manglerne ud fra den rådgivning, der blev givet ved tilsynet.
Der var fund i medicinhåndteringen vedrørende en hurtigvirkende insulinpen med overskredet holdbarhed på seks uger samt manglende navn. Hos en patient manglede der endvidere dokumentation af blodsukkermåling og pn insulingivning. Der kunne ikke redegøres for manglerne, og det er vores vurdering, at den manglende dokumentation heraf ikke kunne henføres til manglende journalføring, men var et udtryk for, at blodsukkermålingen og insulingivningen ikke var foretaget.
Vi har ved vurderingen lagt vægt på alvorligheden af fundene vedrørende medicinhåndteringen og samlet vurderet, at der i forhold til varetagelsen af lægeforbeholdt virksomhed i forbindelse med insulinkrævende diabetikere, er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden

Hjemmeplejen Hadsund d. 23.11.2023. Reaktivt - udgående tilsyn på baggrund af et påbud efter tilsyn d. 5. september 2023

Konklusion: Ingen sanktion

Begrundelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
Vi har lagt vægt på, at dokumentationen af de sygeplejefaglige problemområder i forbindelse med patienternes insulinkrævende diabetesudredning nu fremstod fyldestgørende, og der forelå opdaterede planer for patienternes aktuelle pleje og behandling af insulinkrævende diabetes. Vi kunne konstatere, at Hjemmeplejen Hadsund havde arbejdet målrettet med at sikre forsvarlig medicinhåndtering. Alle patienter i insulinbehandling var gennemgået, og der var indført audits på medicinhåndtering og journaler. Medicinhåndteringen fremstod nu systematisk og fyldestgørende, og der blev ikke identificeret problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen har på den baggrund ophævet påbud af 25. oktober 2023 og afslutter dermed tilsynet.

Sygeplejen Øst d. 12.12.2023. Fokus: Medicinhåndtering

Konklusion: Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

Begrundelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed:
Vi vurderede, at Hjemmesygeplejen Øst sundhedsfagligt var velorganiseret med gode procedurer og med høj grad af systematik. Vi fandt i en enkelt stikprøve en enkeltstående mangel i medicinhåndteringen, idet der lå en løs tablet i en pakke med stærk smertestillende medicin. Det er vores vurdering, at der er risiko for patientsikkerheden, når tabletter, der er faldet ud af en blisterpakning ikke bortskaffes med det samme. Vi har lagt vægt på, at det var en enkeltstående mangel, at den løse tablet blev kasseret under tilsynet, og at Hjemmesygeplejen Øst i øvrigt har en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis på området.
Vi vurderer derfor, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstilling.

Læring med udgangspunkt i fund ved tilsyn:
Uanmeldte kommunale tilsyn: Plejecenterledelsen udarbejdede handleplaner efter tilsyn i 2022 og arbejder fortsat med de tre tværgående udviklingsområder. Det sker med involvering af hygiejnesygeplejerske, diætister og dokumentationsnøglepersoner.

Sundhedsfaglige tilsyn: Forud for de varslede tilsyn forbereder organisationen sig ved at sætte fokus på dokumentation, medicinhåndtering, instrukser m.m. I forbindelse med tilsyn deltager ledere og medarbejdere sammen med centrale nøglepersoner. Erfaringen er, at der er god læring i forbindelse med et tilsyn.

I 2023 har der været igangsat en ekstra indsats efter påbud til Hjemmeplejen Hadsund for håndtering af patienter i behandling med insulin. Læring er blevet delt og der er etableret undervisning om diabetes, hvor i alt 200 medarbejdere har deltaget.

Under punktet deltager hjemmeplejeleder og leder fra sygeplejen for at fortælle, hvordan der er blevet arbejdet med krav ved et påbud.


© Copyright 2024 Fjordavisen.nu. Denne artikel er beskyttet af lov om ophavsret og må ikke kopieres eller på anden måde videreudnyttes uden særlig aftale.

Mariagerfjord og omegn

Fredagens strømpris
Fredagens strømpris
Mariagerfjord og omegn
Sidste chance i dag: Stinne og Martinus Sørensens Fond uddeler igen personlige legater
Sidste chance i dag: Stinne og Martinus Sørensens Fond uddeler igen personlige legater
Mariagerfjord og omegn
Fjordkommune henter grøn inspiration på studietur
Fjordkommune henter grøn inspiration på studietur
Mariagerfjord og omegn
49 år med venskab og fodbold: HB-Fodbold byder velkommen til Storm IF på Hadsund Stadion
49 år med venskab og fodbold: HB-Fodbold byder velkommen til Storm IF på Hadsund Stadion
Mariagerfjord og omegn
Den Internationale Menstruationsdag: 9 ud af 10 danske kvinder lider af menstruationssmerter
Den Internationale Menstruationsdag: 9 ud af 10 danske kvinder lider af menstruationssmerter
Mariagerfjord og omegn
135 deltagere til det traditionsrige St. Økssø Løb
135 deltagere til det traditionsrige St. Økssø Løb
Mariagerfjord og omegn
Aktiv Ferie i Mariagerfjord: LAN Party i Øster Hurup
Aktiv Ferie i Mariagerfjord: LAN Party i Øster Hurup
Mariagerfjord og omegn
Indkomsterne er vokset markant over 10 år: +13,9 procent i Mariagerfjord kommune
Indkomsterne er vokset markant over 10 år: +13,9 procent i Mariagerfjord kommune
Mariagerfjord og omegn
Sct. Clemens Kirke og Grænseforeningen Randers-Mariagerfjord holder grundlovsmøde
Sct. Clemens Kirke og Grænseforeningen Randers-Mariagerfjord holder grundlovsmøde
Mariagerfjord og omegn
Varsling om kraftig regn og lokale skybrud tirsdag
Varsling om kraftig regn og lokale skybrud tirsdag
Mariagerfjord og omegn
Regionale, Nationale og Internationale nyheder

Tilmeld dig vores nyhedsbrev